Physio T3 – Vitova Formulare

Fragebogen 6 Monate nach der Therapie

Sehr geehrte Patientinnen, sehr geehrte Patienten,

Sie wurden in den letzten Wochen in unserer Einrichtung behandelt. Wir würden gerne erfassen, wie sich Ihre Beschwerden entwickelt haben. Wir möchten Ihre Rückmeldung nutzen, um unsere Therapie auf dieser Grundlage weiterzuentwickeln.

Name(erforderlich)

Vorname Nachname

Kreuzen Sie bitte die Zahl an, die aussagt, wie stark Ihre Schmerzen IN DIESEM MOMENT sind [wenn 0 “keine Schmerzen“ und 10 “stärkst-vorstellbare Schmerzen“ bedeutet]:(erforderlich)

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Kreuzen Sie bitte die Zahl an, die Ihre STÄRKSTEN SCHMERZEN IN DEN LETZTEN DREI TAGEN beschreibt [wenn 0 “keine Schmerzen“ und 10 “stärkst-vorstellbare Schmerzen“ bedeutet]:(erforderlich)

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Kreuzen Sie bitte die Zahl an, die aussagt, wie stark Ihre Schmerzen im Durchschnitt betrachtet IN DEN LETZTEN ZWEI WOCHEN waren [wenn 0 “keine Schmerzen“ und 10 “stärkst-vorstellbare Schmerzen“ bedeutet]?(erforderlich)

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Gesundheitsfragebogen Muskulatur und Gelenke (MSK-HQ)

In diesem Abschnitt geht es im Besonderen um Ihre Gelenk-, Rücken-, Nacken- und Muskelbeschwerden wie beispielsweise Schmerzen und/oder Steifigkeit. Bitte konzentrieren Sie sich auf diejenigen gesundheitlichen Probleme, für die Sie die therapeutische Einrichtung aufsuchen.

Kreuzen Sie für jede der folgenden 14 Fragen jeweils das Kästchen an, das am besten ausdrückt, was für den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet auf Sie zutrifft.

1. SCHMERZEN/STEIFIGKEIT IM TAGESVERLAUF: Wie stark waren Ihre üblichen Muskel- oder Gelenkschmerzen und/oder Ihre übliche Muskel- oder Gelenksteifigkeit insgesamt IM TAGESVERLAUF (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)

überhaupt nicht	etwas	mäßig	stark	sehr stark

2. SCHMERZEN/STEIFIGKEIT NACHTS: Wie stark waren Ihre üblichen Muskel- oder Gelenkschmerzen und/oder Ihre übliche Muskel- oder Gelenksteifigkeit insgesamt IN DER NACHT (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)

überhaupt nicht	etwas	mäßig	stark	sehr stark

3. GEHEN: Wie sehr haben Sie Ihre Beschwerden beim Gehen beeinträchtigt (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)

überhaupt nicht	etwas	mäßig	stark	nicht fähig zu gehen

4. WASCHEN/ANKLEIDEN: Wie sehr haben Sie Ihre Beschwerden beim Waschen oder Ankleiden beeinträchtigt (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)

überhaupt nicht	etwas	mäßig	stark	nicht fähig mich selbst zu waschen oder anzukleiden

5. UMFANG KÖRPERLICHER BETÄTIGUNG: Wie schwierig war es für Sie, aufgrund Ihrer Muskel- oder Gelenkbeschwerden, in dem Umfang körperlich aktiv zu sein, wie Sie es wollten (z. B. spazieren oder joggen gehen; über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)

überhaupt nicht	etwas	mäßig	stark	nicht in der Lage körperlich aktiv zu sein

6. ARBEIT/ALLTÄGLICHE ROUTINE: Wie sehr haben Sie Ihre Muskel- oder Gelenkbeschwerden bei Ihrer Arbeit oder täglichen Routine beeinträchtigt (einschließlich berufliche Arbeiten und Tätigkeiten im häuslichen Umfeld; über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)

überhaupt nicht	etwas	mäßig	stark	extrem

7. SOZIALE AKTIVITÄTEN/HOBBYS: Wie sehr haben Sie Ihre Muskel- oder Gelenkbeschwerden bei Ihren sozialen Aktivitäten oder Hobbys beeinträchtigt (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)

überhaupt nicht	etwas	mäßig	stark	extrem

8. HILFE ANDERER: Wie häufig mussten Sie aufgrund Ihrer Muskel- oder Gelenkbeschwerden Hilfe durch andere in Anspruch nehmen (einschließlich Familie, Freunde, Pflegende; über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)

überhaupt nicht	selten	manchmal	häufig	ständig

9. SCHLAF: Wie häufig hatten Sie aufgrund Ihrer Muskel- oder Gelenkbeschwerden Probleme einzuschlafen oder durchzuschlafen (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)

überhaupt nicht	selten	manchmal	häufig	jede Nacht

10. STARKE MATTIGKEIT ODER ALLGEMEINE ERSCHÖPFUNG: Wie sehr haben Sie unter starker Mattigkeit oder allgemeiner Erschöpfung gelitten (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)

überhaupt nicht	etwas	mäßig	stark	extrem

11. EMOTIONALES WOHLBEFINDEN: Wie sehr waren Sie wegen Ihrer Muskel- oder Gelenkbeschwerden besorgt oder in schlechter Stimmung (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)

überhaupt nicht	etwas	mäßig	stark	extrem

12. KENNTNIS ÜBER IHREN GESUNDHEITSZUSTAND UND IHRE DERZEITIGEN BEHANDLUNGEN: Wenn Sie an Ihre Muskel- oder Gelenkbeschwerden denken, wie gut fühlen Sie sich über Ihren Gesundheitszustand und jegliche Ihrer derzeitigen Behandlungen informiert (einschließlich Ihrer Diagnose und Medikamente)?(erforderlich)

vollständig	sehr	mäßig	etwas	überhaupt nicht

13. ZUVERSICHT MIT IHREN BESCHWERDEN UMZUGEHEN: Wie zuversichtlich waren Sie, Ihre Beschwerden selber bewältigen zu können (z.B. durch Medikamente oder Änderung Ihres Lebensstils; über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)

extem	sehr	mäßig	etwas	überhaupt nicht

14. AUSWIRKUNGEN INSGESAMT: Wie sehr haben Sie Ihre Muskel- oder Gelenkbeschwerden insgesamt gestört (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)

überhaupt nicht	etwas	mäßig	ziemlich	extem

MSK-HQ © Copyright Oxford University Innovation Limited 2014. All Rights Reserved. The authors have asserted their moral rights.The authors acknowledge the kind support of Arthritis Research UK in the development of the MSK-HQ.

Bitte denken Sie daran, wie Ihre Beschwerden vor etwas mehr als einem halben Jahr waren *bevor Sie physiotherapeutisch behandelt wurden*

Haben sich Ihre Muskel‐ und/oder Gelenkbeschwerden durch die physiotherapeutische Behandlung insgesamt verändert?(erforderlich)

Meine Beschwerden sind sehr viel stärker	Meine Beschwerden sind deutlich stärker	Meine Beschwerden sind etwas stärker	Meine Beschwerden sind unverändert	Meine Beschwerden sind etwas geringer	Meine Beschwerden sind deutlich geringer	Meine Beschwerden sind sehr viel geringer

Wie würden Sie Ihren derzeitigen Gesundheitszustand IM ALLGEMEINEN beschreiben?(erforderlich)

Ausgezeichnet	Sehr gut	Gut	Weniger gut	Schlecht

Wurden Sie im vergangenen halben Jahr (*nach der Physiotherapie*) aufgrund Ihrer Muskel‐ und/oder Gelenkbeschwerden operiert?(erforderlich)

Nein

Haben Sie in den vergangenen drei Monaten aufgrund Ihrer Muskel‐ und/oder Gelenkbeschwerden einen Arzt oder eine Ärztin (z.B. Hausärztin oder Orthopäden) aufgesucht?(erforderlich)

Nein

Haben Sie im vergangenen halben Jahr aufgrund Ihrer Muskel‐ und/oder Gelenkbeschwerden eine andere Therapie (nicht Operation oder Physiotherapie) in Anspruch genommen, die von Ihrer Krankenkasse bezahlt wurde?(erforderlich)

Nein