Fragebogen zum Therapiebeginn 123 Name(erforderlich) Vorname Nachname Alter in Jahren(erforderlich)Geschlecht(erforderlich) männlich weiblich divers Körpergröße in cmKörpergewicht in kgBeschwerderegion: In welchem Bereich haben Sie Ihre Hauptbeschwerden?(erforderlich)Bitte wählen Sie EINE Körperregion: Nacken Linke Schulter Rechte Schulter Oberer Rücken (Brustwirbelsäule) Unterer Rücken (Lendenwirbelsäule) Linke Hüfte Rechte Hüfte Linkes Knie Rechtes Knie Anderes Körperteil Welches Körperteil? Haben sie auch in anderen Bereichen Beschwerden?Mehrfachnennung möglich: Nein, keine anderen Beschwerden Nacken Linke Schulter Rechte Schulter Oberer Rücken (Brustwirbelsäule) Unterer Rücken (Lendenwirbelsäule) Linke Hüfte Rechte Hüfte Linkes Knie Rechtes Knie Anderes Körperteil Welches Körperteil? Wie lang dauern Ihre Beschwerden, aufgrund derer sie unsere Einrichtung besuchen, bereits an?(erforderlich)< 2 Wochen≥ 2 Wochen bis 11 Wochen≥ 12 Wochen bis 5 Monate≥ 6 Monate bis 11 Monate≥ 12 Monate bis 5 Jahre> 5 JahreWurden Sie im vergangenen halben Jahr aufgrund Ihrer Muskel‐ und/oder Gelenkbeschwerden operiert?(erforderlich) Ja Nein Wie würden Sie Ihren derzeitigen Gesundheitszustand IM ALLGEMEINEN beschreiben?(erforderlich)AusgezeichnetSehr gutGutWeniger gutSchlechtSTarT-MSK-G-Fragebogen Schmerzintensität Zur Beantwortung der Fragen 1 bis 9 denken Sie bitte nur an die vergangenen zwei Wochen:1) Wie stark waren Ihre Schmerzen im Durchschnitt betrachtet [wenn 0 “keine Schmerzen“ und 10 “stärkst-vorstellbare Schmerzen“ bedeutet]?(erforderlich)012345678910Bitte antworten Sie mit Ja oder Nein:(erforderlich)JaNein2) Sind Sie oft unsicher, wie Sie mit Ihrem Schmerzzustand umgehen sollen?3) Haben Sie sich in den vergangenen zwei Wochen stark durch Ihre Schmerzen gestört gefühlt?4) Konnten Sie aufgrund Ihrer Schmerzen nur kurze Wege gehen?5) Hatten Sie störende Gelenk- oder Muskelschmerzen an mehr als einem Körperteil?6) Denken Sie, dass Ihr Zustand lange anhalten wird?7) Haben Sie andere bedeutsame Gesundheitsprobleme?8) Haben Sie sich in den letzten zwei Wochen aufgrund von Schmerzen niedergeschlagen oder depressiv gefühlt?9) Denken Sie, dass es für jemanden in Ihrem Zustand schädlich ist, körperlich aktiv zu sein?10) Haben Sie Ihre derzeitige Schmerzproblematik seit 6 Monaten oder länger?Der StarT-MSK-Fragebogen wurde an der Keele-Universität (UK) entwickelt (C). Kreuzen Sie bitte die Zahl an, die aussagt, wie stark Ihre Schmerzen IN DIESEM MOMENT sind [wenn 0 “keine Schmerzen“ und 10 “stärkst-vorstellbare Schmerzen“ bedeutet]:(erforderlich)012345678910Kreuzen Sie bitte die Zahl an, die Ihre STÄRKSTEN SCHMERZEN IN DEN LETZTEN DREI TAGEN beschreibt [wenn 0 “keine Schmerzen“ und 10 “stärkst-vorstellbare Schmerzen“ bedeutet]:(erforderlich)012345678910 Gesundheitsfragebogen Muskulatur und Gelenke (MSK-HQ) In diesem Abschnitt geht es im Besonderen um Ihre Gelenk-, Rücken-, Nacken- und Muskelbeschwerden wie beispielsweise Schmerzen und/oder Steifigkeit. Bitte konzentrieren Sie sich auf diejenigen gesundheitlichen Probleme, für die Sie die therapeutische Einrichtung aufsuchen. Kreuzen Sie für jede der folgenden 14 Fragen jeweils das Kästchen an, das am besten ausdrückt, was für den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet auf Sie zutrifft.1. SCHMERZEN/STEIFIGKEIT IM TAGESVERLAUF: Wie stark waren Ihre üblichen Muskel- oder Gelenkschmerzen und/oder Ihre übliche Muskel- oder Gelenksteifigkeit insgesamt IM TAGESVERLAUF (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)überhaupt nichtetwasmäßigstarksehr stark2. SCHMERZEN/STEIFIGKEIT NACHTS: Wie stark waren Ihre üblichen Muskel- oder Gelenkschmerzen und/oder Ihre übliche Muskel- oder Gelenksteifigkeit insgesamt IN DER NACHT (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)überhaupt nichtetwasmäßigstarksehr stark3. GEHEN: Wie sehr haben Sie Ihre Beschwerden beim Gehen beeinträchtigt (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)überhaupt nichtetwasmäßigstarknicht fähig zu gehen4. WASCHEN/ANKLEIDEN: Wie sehr haben Sie Ihre Beschwerden beim Waschen oder Ankleiden beeinträchtigt (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)überhaupt nichtetwasmäßigstarknicht fähig mich selbst zu waschen oder anzukleiden5. UMFANG KÖRPERLICHER BETÄTIGUNG: Wie schwierig war es für Sie, aufgrund Ihrer Muskel- oder Gelenkbeschwerden, in dem Umfang körperlich aktiv zu sein, wie Sie es wollten (z. B. spazieren oder joggen gehen; über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)überhaupt nichtetwasmäßigstarknicht in der Lage körperlich aktiv zu sein6. ARBEIT/ALLTÄGLICHE ROUTINE: Wie sehr haben Sie Ihre Muskel- oder Gelenkbeschwerden bei Ihrer Arbeit oder täglichen Routine beeinträchtigt (einschließlich berufliche Arbeiten und Tätigkeiten im häuslichen Umfeld; über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)überhaupt nichtetwasmäßigstarkextrem7. SOZIALE AKTIVITÄTEN/HOBBYS: Wie sehr haben Sie Ihre Muskel- oder Gelenkbeschwerden bei Ihren sozialen Aktivitäten oder Hobbys beeinträchtigt (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)überhaupt nichtetwasmäßigstarkextrem8. HILFE ANDERER: Wie häufig mussten Sie aufgrund Ihrer Muskel- oder Gelenkbeschwerden Hilfe durch andere in Anspruch nehmen (einschließlich Familie, Freunde, Pflegende; über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)überhaupt nichtseltenmanchmalhäufigständig9. SCHLAF: Wie häufig hatten Sie aufgrund Ihrer Muskel- oder Gelenkbeschwerden Probleme einzuschlafen oder durchzuschlafen (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)überhaupt nichtseltenmanchmalhäufigjede Nacht10. STARKE MATTIGKEIT ODER ALLGEMEINE ERSCHÖPFUNG: Wie sehr haben Sie unter starker Mattigkeit oder allgemeiner Erschöpfung gelitten (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)überhaupt nichtetwasmäßigstarkextrem11. EMOTIONALES WOHLBEFINDEN: Wie sehr waren Sie wegen Ihrer Muskel- oder Gelenkbeschwerden besorgt oder in schlechter Stimmung (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)überhaupt nichtetwasmäßigstarkextrem12. KENNTNIS ÜBER IHREN GESUNDHEITSZUSTAND UND IHRE DERZEITIGEN BEHANDLUNGEN: Wenn Sie an Ihre Muskel- oder Gelenkbeschwerden denken, wie gut fühlen Sie sich über Ihren Gesundheitszustand und jegliche Ihrer derzeitigen Behandlungen informiert (einschließlich Ihrer Diagnose und Medikamente)?(erforderlich)vollständigsehrmäßigetwasüberhaupt nicht13. ZUVERSICHT MIT IHREN BESCHWERDEN UMZUGEHEN: Wie zuversichtlich waren Sie, Ihre Beschwerden selber bewältigen zu können (z.B. durch Medikamente oder Änderung Ihres Lebensstils; über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)extemsehrmäßigetwasüberhaupt nicht14. AUSWIRKUNGEN INSGESAMT: Wie sehr haben Sie Ihre Muskel- oder Gelenkbeschwerden insgesamt gestört (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?(erforderlich)überhaupt nichtetwasmäßigziemlichextremMSK-HQ © Copyright Oxford University Innovation Limited 2014. All Rights Reserved. The authors have asserted their moral rights.The authors acknowledge the kind support of Arthritis Research UK in the development of the MSK-HQ.
