Anmeldung Therapievorbereitung und -begleitung „*“ zeigt erforderliche Felder an Persönliche AngabenName* Vorname* Geburtsdatum*Monat123456789101112Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Jahr202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Anschrift* Straße und Hausnummer Ort PLZ E-Mail* Telefon*MobilKursinformationenKursstart* TT Punkt MM Punkt JJJJ Der Teilnehmer meldet sich zum o.g. Kurs verbindlich an und erkennt mit seiner Unterschrift die nachfolgenden Bedingungen an: Der Kurs beinhaltet 8 Einheiten in 8 Wochen und die Kursgebühr beträgt einmalig 99,- €. Diese wird in der Regel direkt mit der gesetzlichen Krankenkasse abgerechnet. Der Eigenanteil variiert je nach Krankenkasse und liegt zwischen 0,- und 25,- €. Voraussetzung für die Übernahme der Kostenübernahme der Krankenkasse ist die Teilnahme an mind. 80 % der Kurseinheiten. Versäumte Termine des Teilnehmers können nach Absprache im Einzelfall nachgeholt werden. Bei Nichtteilnahme an einzelnen Stunden besteht kein Anspruch auf Teilrückerstattung der Kursgebühr. Die Teilnahme erfolgt auf eigene Verantwortung. Die Kursleitung übernimmt keinerlei Haftung bei Beschädigungen, Unfällen, Verlust, Verspätungen und sonstiger Unregelmäßigkeiten. Abrechnung / ErstattungIch wähle... wähle die direkte Abrechnung mit der Krankenkasse. gehe selbst in Vorleistung. Krankenversicherung Krankenversicherungsnummer Versicherungsnehmer(nur bei Minderjährigen/ Familienversicherung erforderlich) Bevollmächtigung Ich stimme zu.Hiermit bevollmächtige ich die Medifit Wiesbaden GmbH nachfolgend Leistungserbringer genannt, meine Ansprüche auf Erstattung der Kosten für die Durchführung des Präventionskurses (i.s.d. § 20 SGB V) vollumfänglich bei meiner Krankenversicherung in meinem Namen geltend zu machen und Zahlungen mit rechtsbefreiender Wirkung diesbezüglich entgegenzunehmen. Die Bevollmächtigung umfasst ebenfalls den Empfang und die Beantwortung diesbezüglichem Schriftverkehr. Gleichzeitig bevollmächtige ich hiermit die UNIFACT GmbH, Hansaring 69-73, 50670 Köln, die in Zusammenarbeit mit dem Leistungserbringer die unmittelbare Geltendmachung gegenüber meiner Krankenversicherung bewirkt. Für den Fall, dass eine vollständige Einziehung der Kursgebühr nicht möglich ist und ein Anteil der Kursgebühr zur Zahlung für den Versicherten offenbleibt, beauftragt der Leistungserbringer die UNIVERSAL INKASSO AG, Hansaring 69-73, 50670 Köln, den Anteil der Kursgebühr, der nicht von der Krankenversicherung erstattet wird (Eigenanteil des Versicherten), beim Versicherten einzuziehen. Diese Bevollmächtigung dient dem wohlverstandenen Interesse des Versicherten i.S. von § 53 Abs. 2 SGB I, indem sie dem Versicherten die Teilnahme an Präventionskursen erleichtert und den Versicherten von Abrechnungs- und Erstattungsformalitäten entlastet. Der Versicherte ist und bleibt persönlich zur Zahlung der Kursgebühren verpflichtet, auch wenn sein Anspruch gegen seine Versicherung auf Erstattung nicht oder nicht in vollem Umfang besteht.Datenschutz Direktabrechnung Ich stimme zu.Ich bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten gem. Art. 6 I a) DSGVO zum Zweck der Abrechnung, Einziehung und ggf. gerichtlichen Durchsetzung der Forderung erhoben, gespeichert, verarbeitet, genutzt und übermittelt werden. Gleichzeitig bin ich damit einverstanden, dass der Leistungserbringer und der Unterbevollmächtigte meine Daten in der Kommunikation mit meiner Krankenversicherung vollumfänglich nutzt und die Auszahlung des Zuschusses unter Nennung meines Namens auf ein anderes Konto beantragt.Club-BandFür eine optimale Nutzung der Vitova Clubs benötigt jeder Teilnehmer ein Club-Band. Mit diesem Transponder checkt man ein und aus, nutzt die Spinde und die Trainingsgeräte, sowie die Eiweiß- und Getränkestationen. Ich...* ... benötige ein Club-Band ... besitze bereits ein Club-Band Für das Clubarmband/Transponder wird eine einmalige Gebühr von 8,00 € zu Beginn per Lastschrift fällig. Bei dem Armband handelt es sich um einen Hygieneartikel, welcher nicht zurückgenommen und wieder genutzt werden kann. Eine Erstattung der Gebühr ist daher nicht möglich. Die eigene Nutzung zu einem späteren Zeitpunkt hingegen ist jederzeit möglich. In diesem Fall ist die Gebühr nicht erneut zu zahlen.BankverbindungKreditinstitut* IBAN* SEPA-Lastschriftmandat* Ich stimme zu.Ich ermächtige die Medifit Wiesbaden GmbH, die anfallenden Beiträge und Fordernungen von meinem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die der Medifit Wiesbaden GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die Mandatsnummer kann bei der Verwaltung erfragt werden. Ich erteile der oben genannten Firma ein SEPA Lastschriftmandat für meine zukünftigen Beiträge und Forderungen. Es wird vereinbart, dass auf eine separate Vorankündigung (Pre-Notification) über den Einzug der jeweils fälligen Beträge verzichtet wird. Die SEPA Lastschriften sind mit einer Mandatsreferenz gekennzeichnet.DatenschutzDatenschutzvereinbarung* Ich stimme zu.Der Schutz Ihrer persönlichen Daten hat im Vitova Medifit Nordenstadt, vertreten durch die Medifit Wiesbaden GmbH, einen besonderen Stellenwert. Verantwortliche Stelle Vitova Medifit (vertreten durch Medifit Wiesbaden GmbH) Borsigstr. 2 65205 Wiesbaden Fon: +49 (0) 6122 77 89 40 E-Mail: nordenstadt@vitova-medifit.de Datenschutzbeauftragter Der Datenschützer Oliver Dauphin Semmelweisstrasse 62 90482 Nürnberg Fon: +49 (0) 911 5988487 Fax: +49 (0) 911 5988489 E-Mail: info@derdatenschuetzer.com Zuständige Aufsichtsbehörde Der Hessische Beauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit Postfach 3163 65021 Wiesbaden Fon: +49 (0) 611 14080 Informationen zum Datenschutz Die Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung erfolgen auf Grund eines mit Ihnen geschlossenen Vertrages, einer erteilten Einwilligung oder einer rechtlichen Erlaubnis. Wir erheben im Rahmen der Abwicklung von Verträgen Ihre Daten. Dabei beachten wir insbesondere die gesetzlichen Vorschriften der DSGVO. Ohne Ihre Einwilligung werden wir Ihre Bestands- und Nutzungsdaten nur erheben, verarbeiten oder nutzen, soweit dies für die Abwicklung des Vertragsverhältnisses erforderlich und sinnvoll ist. Ihnen stehen gegenüber der Vitova Medifit Nordenstadt folgende Rechte zu: Recht auf Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung, auf Widerspruch aufgrund besonderer Situation einer betroffenen Person, Beschwerde bei der Aufsichtsbehörde sowie auf Datenportabilität. Sofern die Verarbeitung auf Einwilligung beruht: Das Recht zum jederzeitigen Widerruf der Einwilligung. Bei Bedarf schreiben Sie uns bitte direkt eine E-Mail an datenschutz@vitova.de mit dem Betreff Datenschutz, damit wir Ihre Anfrage so schnell wie möglich beantworten können. Einwilligungen und erweiterte Informationspflichten -Geräteanbieter mit Cloud-Lösungen Wir arbeiten mit den Geräte-Herstellern Technogym zusammen. Hierbei werden bei Verwendung der Geräte Trainingsdaten sowie Geräteeinstellungen in einer Cloud gespeichert. Außerdem übertragen wir für die Trainingsteuerung relevante Daten (Mitgliederstammdaten, Fitnesstestergebnisse sowie Trainingsdaten) in die Technogym Cloud. Diese Daten werden ebenfalls von Technogym gespeichert. Diese Daten werden benötigt, um die Betreuung, die Trainingssteuerung und das Erlebnis im Vitova Medifit bestmöglich zu gestalten. Für weitere Informationen haben Sie die Möglichkeit, die Datenschutzbeauftragten des Herstellers per E-Mail an dpo@technogym.com zu kontaktieren. Einwilligungen Ich bin damit einverstanden, dass folgende Daten von der Vitova Medifit Nordenstadt verarbeitet bzw. genutzt werden. -Gesundheits- und biometrische Daten Für optimale Trainingssteuerung, Trainingsplanung sowie Betreuung. -Bild für Mitgliedersoftware Damit unser Trainer-Team Sie auf der Trainingsfläche zuordnen kann und eine optimale Betreuung gewährleistet wird. -Check-In Daten Wir speichern Anwesenheitsdaten von Ihren Studioaufenthalten , um Sie bezüglich der Trainingsplanung und -steuerung optimal beraten zu können. -Kommunikation Wir möchten Sie anlassbezogen per E-Mail, Telefon, SMS oder WhatsApp, auch nach Beendigung der Mitgliedschaft, über Terminänderungen und Neuigkeiten informieren. Sie haben das Recht, Ihre Einwilligung jederzeit zu widerrufen. Sie können uns den Widerruf per E-Mail unter datenschutz@vitova.de übermitteln. Ort* Datum* TT Punkt MM Punkt JJJJ Unterschrift*
