Anfrage FPZ Therapie „*“ zeigt erforderliche Felder an Standort* Wiesbaden Hochheim Mainz Bad Camberg Rüsselsheim HiddenPasswort Wiesbaden HiddenPasswort Hochheim HiddenPasswort Mainz HiddenPasswort Bad Camberg HiddenPasswort Rüsselsheim FPZ Programm: Hüfte-/ Knietherapie Rückentherapie KrankenkasseBitte wählen Sie die KrankenkasseBKK R+VAudi BKKBig direkt gesundBKK 24BKK LindeBKK MahleBKK pwcContinentale BKKDebeka BKKEnergie BKKFreudenberg BKKKKHBKK B. Braun AesculapBKK Akzo Nobel – BayernBKK DiakonieBKK EWEBKK PfaffBKK Rieker.Ricosta.WeisserBKK ScheufelenBKK VDNBKK Verbund plusBKK Voralb HELLER*LEUZE*TRAUBBKK Werra-MeissnerBKK Wirtschaft & FinanzenBKK WürthHanseMerkur (Gutschein)Andere KrankenkasseKrankenkasseBitte wählen Sie die KrankenkasseAOKBKK Deutsche BankBKK LindeBKK R+VBKK VDNBKK 24BarmerBIG direkt gesund (nur ICD-10 M40-M54)IKK classicPronova BKK (nur Bei Nur ICD-10 M40-M54 + mind. Einer dieser Nebendiagnosen F45.41/ R52.1/ R52.2/ F45.4/ F45.40/ M48.0/ M45.0)Atlas BKK ahlmannBKK Akzo Nobel BayernBKK MahleBKK mh plusBKK ScheufelenBKK Wirtschaft & FinanzenBKK WürthEnergie BKKSüdzucker BKKViactiv KrankenkasseWMF BKKSalus BKKBKK PfaffBKK PWCBKK Voralb Heller Leuze TraubBKK Verbund plusContinentale BKKDEBEKE BKKBKK Vera MeissnerBKK FreudenbergBKK MerckBKK MTUBKK Werra-MeisnerAndere KrankenkasseName Vorname Nachname GeburtstagMonat123456789101112Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Jahr2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Geschlecht m w d Anschrift Anschrift Ort PLZ Versichertennummer Versichertenart 1 Mitglied 3 Familienversichert 5 Rentner und Ihre Familienangehörigen Größe cmGewicht kgDiagnoseM16.0 Primäre Koxarthrose, beidseitigM16.1 Sonstige primäre KoxarthroseM16.2 Koxarthrose als Folge einer Dysplasie, beidseitigM16.3 Sonstige dysplastische KoxarthroseM16.4 Posttraumatische Koxarthrose, beidseitigM16.5 Sonstige posttraumatische KoxarthroseM16.6 Sonstige sekundäre Koxarthrose, beidseitigM16.7 Sonstige sekundäre KoxarthroseM16.9 Koxarthrose, nicht näher bezeichnetM17.0 Primäre Gonarthrose, beidseitigM17.1 Sonstige primäre GonarthroseM17.2 Posttraumatische Gonarthrose, beidseitigM17.3 Sonstige posttraumatische GonarthroseM17.4 Sonstige sekundäre Gonarthrose, beidseitigM17.5 Sonstige sekundäre GonarthroseM17.9 Gonarthrose, nicht näher bezeichnetOhne Titel*G-gesicherte Diagnose (Voraussetzung für Therapie)A- Ausschluss einer solchen ErkrankungV- Verdacht aufZ-symptomloser Zustand nach Überstehen einer ErkrankungRelevante Nebendiagnosen1* Der Versichert ist durch die Regelversorgung austherapiert, weshalb eine Teilnahme an der Besonderen Versorgung (BesV) indiziert ist. (Voraussetzung für Therapie)*1* Durch die Teilnahme am Behandlungsprogramm kann eine Operation vermieden werden (Voraussetzung für Therapie)*1* Die FPZ Therapie wird hiermit verordnet.*Behandlungsbeginn TT Punkt MM Punkt JJJJ Sind sie derzeit berufstätig? Ja Nein Sind sie aktuell krankgeschrieben? Ja Nein Wenn ja, krankgeschrieben seit: DatumHaben Sie aktuell einen Rentenantrag gestellt? Ja Nein Ist bei Ihnen eine Rückenoperation geplant? Ja Nein Haben Sie aktuell einen Reha-Antrag gestellt? Ja Nein Wenn ja, wurde dieser bereits positiv beschieden? Ja Nein Wie lange leiden Sie schon an Rückenschmerzen? (Jahre) Körpergröße cmKörpergewicht kgAn wie vielen Tagen haben Sie in den letzten 12 Monaten unter Rückenschmerzen gelitten? An wie vielen Tagen waren in den letzten 12 Monaten Ihre beruflichen und privaten Aktivitäten durch die Rückenbeschwerden eingeschränkt? Wie oft haben Sie wegen Ihrer Rückenbeschwerden in den letzten 12 Monaten einen Arzt aufgesucht? An wie vielen Tagen waren Sie wegen Ihrer Rückenbeschwerden in den letzten 12 Monaten krankgeschrieben? Wie viele Tage haben Sie in den letzten 12 Monaten aufgrund Ihrer Beschwerden im Bett verbracht? An wie vielen Tagen waren Sie in den letzten 12 Monaten wegen Ihrer Rückenbeschwerden stationär im Krankenhaus oder zur Kur? Wie häufig nahmen Sie in den letzten 12 Monaten Medikamente gegen Ihre Rückenbeschwerden ein? keine Medikamente 1 bis 2 x jährlich 1 bis 2 x monatlich 1 bis 2 x wöchentlich täglich Welche Medikamente nahmen Sie in den letzten 12 Monaten gegen Ihre Rückenbeschwerden ein? opiodhaltige Schmerzmittel Antidepressiva andere Wie oft haben Sie aufgrund Ihrer Rückenschmerzen in den letzten 12 Monaten Krankengymnastik in Anspruch genommen? Wie oft haben Sie aufgrund Ihrer Rückenschmerzen in den letzten 12 Monaten Packungen in Anspruch genommen? Wie oft haben Sie aufgrund Ihrer Rückenschmerzen in den letzten 12 Monaten Massagen in Anspruch genommen? Wie oft haben Sie aufgrund Ihrer Rückenschmerzen in den letzten 12 Monaten Wärme-/Elektrobehandlungen in Anspruch genommen? Wie oft haben Sie aufgrund Ihrer Rückenschmerzen in den letzten 12 Monaten Kernspintomographie in Anspruch genommen? Wie oft haben Sie aufgrund Ihrer Rückenschmerzen in den letzten 12 Monaten chiropraktische Behandlunh in Anspruch genommen? Hauptdiagnose/n als ICD-10 CodeRelevante NebendiagnosenOhne Titel*G-gesicherte Diagnose (Voraussetzung für Therapie)A- Ausschluss einer solchen ErkrankungV- Verdacht aufZ-symptomloser Zustand nach Überstehen einer ErkrankungChiropraktische oder osteopathische Behandlungen? Ja Nein Akupunktur? Ja Nein Stationäre Behandlung wegen Rückenbeschwerden? Ja Nein Mitgliedschaft Fitnessstudio? Ja Nein Gesundheitskurs der IKK classic oder IKK Aktiv-Tage (§ 20 SGB V)? Ja Nein Ärztliche Empfehlung einer Präventionsmaßnahme in der Sekundär- oder Tertiärprävention (§ 43 SGB V) z.B. Beratungsangebote zu Bewegung? Ja Nein Ist wegen Ihrer Rückenbeschwerden in naher Zukunft eine Rehabilitationsmaßnahme angezeigt? Ja Nein Wurden bereits Leistungen zur medizinischen Rehabilitation durchgeführt? z.B. ambulante oder stationäre Rehabilitationsmaßnahme Ja Nein Bitte füllen Sie den FPZ Leitfaden Hüfte/ Knie aus und schicken Sie das ausgefüllte Formular Formular an folgende Adresse: Vitova Medifit Nordenstadt, Borsigstraße 2, 65205 Wiesbaden, Tel. 06122 778930, nordenstadt@vitova-medifit.de Bitte füllen Sie den FPZ Leitfaden Rücken + die Anlage 7 aus und schicken Sie den Patienten mit dem Ausgefüllten Formular an foldgende Adresse: Vitova Medifit Nordenstadt, Borsigstraße 2, 65205 Wiesbaden, Tel. 06122 778930, nordenstadt@vitova-medifit.de Bitte füllen Sie den FPZ Leitfaden Rücken aus und schicken Sie den Patienten mit dem Ausgefüllten Formular an foldgende Adresse: Vitova Medifit Nordenstadt, Borsigstraße 2, 65205 Wiesbaden, Tel. 06122 778930, nordenstadt@vitova-medifit.deName Vorname Nachname Geburtsdatum TT Punkt MM Punkt JJJJ Geschlecht m w d Anschrift Anschrift Ort PLZ TelefonE-Mail Versichertennummer Versichertenart 1 Mitglied 3 Familienversichert 5 Rentner und Ihre Familienangehörigen Körpergröße cmKörpergewicht kgHauptdiagnoseM16.0 Primäre Koxarthrose, beidseitigM16.1 Sonstige primäre KoxarthroseM16.2 Koxarthrose als Folge einer Dysplasie, beidseitigM16.3 Sonstige dysplastische KoxarthroseM16.4 Posttraumatische Koxarthrose, beidseitigM16.5 Sonstige posttraumatische KoxarthroseM16.6 Sonstige sekundäre Koxarthrose, beidseitigM16.7 Sonstige sekundäre KoxarthroseM16.9 Koxarthrose, nicht näher bezeichnetM17.0 Primäre Gonarthrose, beidseitigM17.1 Sonstige primäre GonarthroseM17.2 Posttraumatische Gonarthrose, beidseitigM17.3 Sonstige posttraumatische GonarthroseM17.4 Sonstige sekundäre Gonarthrose, beidseitigM17.5 Sonstige sekundäre GonarthroseM17.9 Gonarthrose, nicht näher bezeichnetHauptdiagnose*G-gesicherte Diagnose (Voraussetzung für Therapie)A- Ausschluss einer solchen ErkrankungV- Verdacht aufZ-symptomloser Zustand nach Überstehen einer ErkrankungRelevante NebendiagnosenEinwilligung Der Versichert ist durch die Regelversorgung austherapiert, weshalb eine Teilnahme an der Besonderen Versorgung (BesV) indiziert ist. (Voraussetzung für Therapie)Einwilligung Durch die Teilnahme am Behandlungsprogramm kann eine Operation vermieden werden (Voraussetzung für Therapie)Einwilligung Die FPZ Therapie wird hiermit verordnet.Behandlungsbeginn TT Punkt MM Punkt JJJJ Datum* TT Punkt MM Punkt JJJJ Unterschrift Ärztin/Arzt*Datenschutz* Datenschutz- und ErmächtigungserklärungHiermit ermächtige ich die mich behandelnde Ärztin/ den mich behandelnden Arzt, die von mir in diesem Fragebogen gegebenen Informationen einschließlich der Angabe zu meiner Person und zur Krankenkasse an die FPZplus AG in Köln und an Vitova weiterzuleiten, damit dort geprüft werden kann, ob das in Betracht gezogene Behandlungsprogramm durchgeführt werden kann. Die von mir gemachten Angaben werden auch maschinell gelesen und ausgewertet. Rückfragen der FPZplus AG oder von Vitova im Rahmen der dort vorgenommenen Prüfung können an mich telefonisch gerichtet werden, wenn ich Telefonnummern angegeben habe. Das Ergebnis der Prüfung wird die PFZplus AG an meine Ärztin/meinen Arzt übermitteln, die/der mich hierüber in Kenntnis setzt. Hiermit erkläre ich: - dass ich mit der oben beschriebenen Vorgehensweise einverstanden bin und - dass ich mit der Erhebung, der Verarbeitung und der hier beschriebenen Nutzung meiner angegebenen Daten und Angaben einverstanden bin und dass ich der Weitergabe dieser Daten und Angaben an die FPZplus AG und Vitova zustimme und dies mit meiner Unterschrift bestätige und - dass ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit ohne Angabe von Gründen gegenüber meiner Ärztin/meines Arztes, der FPZplus AG (Gustav-Heinemann-Ufer 88a, 50986 Köln oder info@fpz.de) und Vitova (Borsigstr. 2, 65205 Wiesbaden oder datenschutz@vitova.de) widerrufen kann und dass die erhobenen und gespeicherten Daten bei der FPZplus AG und Vitova gelöscht werden, soweit sie die Erfüllung der hier der FPZplus AG und Vitova übertragenen Aufgaben dann nicht mehr benötigt werden.Datum* TT Punkt MM Punkt JJJJ Unterschrift Patient:in*
