Hiermit bevollmächtige ich die Medifit Wiesbaden GmbH nachfolgend Leistungserbringer genannt,

meine Ansprüche auf Erstattung der Kosten für die Durchführung des Präventionskurses (i.s.d. § 20 SGB V) vollumfänglich bei meiner Krankenversicherung in meinem Namen geltend zu machen und Zahlungen mit rechtsbefreiender Wirkung diesbezüglich entgegenzunehmen. Die Bevollmächtigung umfasst ebenfalls den Empfang und die Beantwortung diesbezüglichem Schriftverkehr.

Gleichzeitig bevollmächtige ich hiermit die UNIFACT GmbH, Hansaring 69-73, 50670 Köln, die in Zusammenarbeit mit dem Leistungserbringer die unmittelbare Geltendmachung gegenüber meiner Krankenversicherung bewirkt. Für den Fall, dass eine vollständige Einziehung der Kursgebühr nicht möglich ist und ein Anteil der Kursgebühr zur Zahlung für den Versicherten offenbleibt, beauftragt der Leistungserbringer die UNIVERSAL INKASSO AG, Hansaring 69-73, 50670 Köln, den Anteil der Kursgebühr, der nicht von der Krankenversicherung erstattet wird (Eigenanteil des Versicherten), beim Versicherten einzuziehen.

Diese Bevollmächtigung dient dem wohlverstandenen Interesse des Versicherten i.S. von § 53 Abs. 2 SGB I, indem sie dem Versicherten die Teilnahme an Präventionskursen erleichtert und den Versicherten von Abrechnungs- und Erstattungsformalitäten entlastet. Der Versicherte ist und bleibt persönlich zur Zahlung der Kursgebühren verpflichtet, auch wenn sein Anspruch gegen seine Versicherung auf Erstattung nicht oder nicht in vollem Umfang besteht.

Ich bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten gem. Art. 6 I a) DSGVO zum Zweck der Abrechnung, Einziehung und ggf. gerichtlichen Durchsetzung der Forderung erhoben, gespeichert, verarbeitet, genutzt und übermittelt werden. Gleichzeitig bin ich damit einverstanden, dass der Leistungserbringer und der Unterbevollmächtigte meine Daten in der Kommunikation mit meiner Krankenversicherung vollumfänglich nutzt und die Auszahlung des Zuschusses unter Nennung meines Namens auf ein anderes Konto beantragt.