Meine AnamneseWir freuen uns, dass Sie sich für Vitova Physio entschieden haben. Bitte beantworten Sie folgende Fragen vollständig und gewissenhaft, damit wir Ihnen eine optimale Therapie bieten können. 1Teil2Teil3Teil4Teil Name* Vorname Nachname Geburtstag*Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Monat123456789101112Jahr2024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201.) WO haben Sie ihre PROBLEME?*2.) Haben Sie SCHMERZEN?012345678910(0 „kein Schmerz“ und 10 „stärkst möglicher Schmerz”)3.) Ist Ihre BEWEGLICHKEIT verändert?* Ja Nein 4.) Ist Ihre SENSIBILITÄT verändert (Brennen, Kribbeln, Taubheit, Überempfindlichkeit, Nadeln)?* Ja Nein 5.) Ist Ihre KRAFT verändert (Kraftlosigkeit, Lähmung)?* Ja Nein 6.) Was sind Ihre HAUPTBESCHWERDEN IM ALLTAG?* 7.) WIE LANGE haben Sie Ihre BESCHWERDEN schon?* 8.) Haben Sie Ihre Beschwerden* Permanent Mit Unterbrechungen 9.) Gab es einen AUSLÖSER für Ihre Beschwerden (Sturz, Unfall, etc.)?* Ja Nein 10.) Was verbessert bzw. was verschlechtert Ihre Beschwerden?VERBESSERUNGVERSCHLECHTERUNGAktivitätRuheLiegenSitzenAufstehen vom SitzenBückenBeugenStehenGehenLaufenHebenTragenÜberkopfarbeitGreifenArbeitHobbySportmorgensmittagsabendsnachts 12.) Weist Ihr SCHMERZ einen der FOLGENDE MERKMALE auf? Brennen Gefühl einer schmerzhaften Kälte Elektrische Schläge 13.) Treten die FOLGENDE BESCHWERDEN zusammen mit den Schmerzen im SELBEN KÖRPERBEREICH auf? Kribbeln Pieksen Taubheitsgefühl Juckreiz 14.) Werden die Schmerzen AUSGELÖST ODER VERSCHLIMMERT DURCH REIBEN?* Ja Nein 15.) Sind Ihre Beschwerden* gleich besser werdend verschlechternd 16.) Leiden Sie unter Gang-, oder Gleichgewichtsstörungen, Schwindel, Übelkeit, Ohnmachtsanfällen, Benommenheit, Schluckbeschwerden; Doppelbildern, Sprachstörungen oder Taunheit?* Ja Nein 17.) Sind Sie Asthmatiker, Diabetiker/in, haben Sie Osteoporose oder andere Erkrankungen?* Ja Nein Wenn ja, welche? 18.) Nehmen Sie momentan MEDIKAMENTE ein (Kortison, Blutverdünner, Betablocker, etc.)?* Ja Nein 19.) Hatten Sie jemals einen TUMOR, oder eine KREBSERKRANKUNG?* Ja Nein 20.) Haben Sie KOPFSCHMERZEN oder NACHTS SCHMERZEN?* Ja Nein 21.) Haben Sie in den letzten Wochen UNERWARTET ABGENOMMEN?* Ja Nein 22.) Hatten Sie in der letzten Woche FIEBER, NÄCHTLICHES/EXTREMES SCHWITZEN?* Ja Nein 23.) Hatten Sie in Ihrem Leben schon UNFÄLLE und/oder OPERATIONEN?* Ja Nein 24.) Haben Sie sonstige BESCHWERDEN: Seh-, Sprech-, Hörprobleme, Inkontinenz, Verstopfungen, morgendliche Steifheit, leichte Blutergüsse, Kurzatmigkeit, Krämpfe, etc.?* Ja Nein 25.) Sind Sie sich oft unsicher, wie Sie mit Ihren Beschwerden umgehen sollten?* Ja Nein 26.) Waren Sie in den letzten 2 Wochen bzgl. Ihrer Schmerzen sehr beunruhigt?* Ja Nein 27.) Waren Sie wegen Ihrer Schmerzen lediglich in der Lage, kurze Strecken zu gehen?* Ja Nein 28.) Hatten Sie an mehr als einer Stelle lästige Gelenk oder Muskelschmerzen?* Ja Nein 29.) Rechnen Sie damit, dass ihre Beschwerden lange anhalten werden?* Ja Nein 30.) Haben Sie noch andere gesundheitliche Probleme?* Ja Nein 31.) Waren Sie aufgrund der Schmerzen deprimiert oder niedergeschlagen?* Ja Nein 32.) Denken Sie, dass es für Menschen in Ihrem Zustand gefährlich sein könnte, körperlich aktiv zu sein?* Ja Nein 33.) Haben Sie ihre aktuellen Beschwerden für 6 Monate oder länger?* Ja Nein 34.) Wie stark ist im Schnitt Ihr Schmerz?*012345678910(0 „kein Schmerz“ und 10 „stärkst möglicher Schmerz”)?35.) Welche MAßNAHMEN zur DIAGNOSTIK oder THERAPIE wurden bisher durchgeführt? Röntgen/Computer-/Kernspintomographie Spritze Massage Physiotherapie Training Anderes 36.) Fühlen Sie sich gestresst?*012345678910(0 „kein Stress“ und 10 „stärkst möglicher Stress”)37.) Was sind Ihre Erwartungen und Ziele für die Therapie?* Gibt es heute Aktivitäten, die Sie nicht ausführen können oder bei denen Sie Schwierigkeiten bei der Ausführung haben aufgrund Ihres Problems? Ja Nein Wenn ja, beschreiben Sie dieses Aktivität: Bewertung der Aktivität 1 (0 = unfähig die Aktivität auszuführen; 10 = kann die Aktivität auf dem gleichen Niveau wie vor der Verletzung oder dem Problem ausführen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Wenn ja, beschreiben Sie dieses Aktivität: Bewertung der Aktivität 2 (0 = unfähig die Aktivität auszuführen; 10 = kann die Aktivität auf dem gleichen Niveau wie vor der Verletzung oder dem Problem ausführen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Wenn ja, beschreiben Sie dieses Aktivität: Bewertung der Aktivität 3 (0 = unfähig die Aktivität auszuführen; 10 = kann die Aktivität auf dem gleichen Niveau wie vor der Verletzung oder dem Problem ausführen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 In diesem Fragebogen geht es um Ihre Gelenk‐, Rücken‐, Nacken‐ und Muskelbeschwerden wie beispielsweise Schmerzen und/oder Steifigkeit. Bitte konzentrieren Sie sich auf diejenigen gesundheitlichen Probleme, für die Sie hier eine Behandlung aufsuchen. Kreuzen Sie für jede Frage jeweils nur ein Kästchen an , das am besten ausdrückt, was für den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet auf Sie zutrifft.1. SCHMERZEN/STEIFIGKEIT IM TAGEVERLAUF: Wie stark waren Ihre üblichen Muskel‐ oder Gelenkschmerzen und/oder Ihre übliche Muskel‐ oder Gelenksteifigkeit insgesamt im TAGESVERLAUF (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?*überhaupt nichtetwasmäßigstarksehr stark2. SCHMERZEN/STEIFIGKEIT IN DER NACHT: Wie stark waren Ihre üblichen Muskel‐ oder Gelenkschmerzen und/oder Ihre übliche Muskel‐ oder Gelenksteifigkeit insgesamt IN DER NACHT (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?*überhaupt nichtetwasmäßigstarksehr stark3. GEHEN: Wie sehr haben Sie Ihre Beschwerden beim Gehen beeinträchtig (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)? Gelenksteifigkeit insgesamt IN DER NACHT (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?*überhaupt nichtetwasmäßigstarknicht fähig zu gehen4. WASCHEN/ANKLEIDEN: Wie sehr haben Sie Ihre Beschwerden beim Waschen oder Ankleiden beeinträchtigt (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?*überhaupt nichtetwasmäßigstarknicht fähig mich selbst zu waschen oder anzukleiden5. UMFANG KÖRPERLICHE BETÄTIGUNG: Wie schwierig war es für Sie, aufgrund Ihrer Muskeloder Gelenkbeschwerden, in dem Umfang körperlich aktiv zu sein, wie Sie es wollten (z. B. spazieren oder joggen gehen; über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?*überhaupt nichtetwasmäßigstarknicht fähig mich selbst zu waschen oder anzukleiden6. ARBEIT/ALLTÄGLICHE ROUTINE: Wie sehr haben Sie Ihre Muskel‐ oder Gelenkbeschwerden bei Ihrer Arbeit oder täglichen Routine beeinträchtigt (einschließlich berufliche Arbeiten und Tätigkeiten im häuslichen Umfeld; über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?*überhaupt nichtetwasmäßigstarkextrem7. SOZIALE AKTIVITÄT UND HOBBYS: Wie sehr haben Sie Ihre Muskel‐ oder Gelenkbeschwerden bei Ihren sozialen Aktivitäten oder Hobbys beeinträchtigt (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?*überhaupt nichtetwasmäßigstarkextrem8. HILFE ANDERER: Wie häufig mussten Sie aufgrund Ihrer Muskel‐ oder Gelenkbeschwerden Hilfe durch andere in Anspruch nehmen (einschließlich Familie, Freunde, Pflegende; über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?*überhaupt nichtseltenmanchmalhäufigständig9. SCHLAF: Wie häufig hatten Sie aufgrund Ihrer Muskel‐ oder Gelenkbeschwerden Probleme einzuschlafen oder durchzuschlafen (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?*überhaupt nichtseltenmanchmalhäufigjede Nacht10. STARKE MATTIGKEIT ODER ALLGEMEINE ERSCHÖPFUNG: Wie sehr haben Sie unter starker Mattigkeit oder allgemeiner Erschöpfung gelitten (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?*überhaupt nichtseltenmanchmalhäufigextrem11. EMOTIONALES WOHLBEFINDEN: Wie sehr waren Sie wegen Ihrer Muskel‐ oder Gelenkbeschwerden besorgt oder in schlechter Stimmung (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?*überhaupt nichtseltenmanchmalhäufigextrem12. KENNTNIS ÜBER IHREN GESUNDHEITSZUSTAND UND IHRE DERZEITIGEN BEHANDLUNGEN: Wenn Sie an Ihre Muskel‐ oder Gelenkbeschwerden denken, wie gut fühlen Sie sich über Ihren Gesundheitszustand und jegliche Ihrer derzeitigen Behandlungen informiert (einschließlich Ihrer Diagnose und Medikamente)?*vollständigsehrmäßigetwasüberhaupt nicht13. ZUVERSICHT MIT IHREN BESCHWERDEN UMZUGEHEN: Wie zuversichtlich waren Sie, Ihre Beschwerden selber bewältigen zu können (z.B. durch Medikamente oder Änderung Ihres Lebensstils; über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?*extremsehrmäßigetwasüberhaupt nicht14. AUSWIRKUNGEN INSGESAMT: Wie sehr haben Sie Ihre Muskel‐ oder Gelenkbeschwerden insgesamt gestört (über den Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?*überhaupt nichtetwasmäßigziemlichextrem15. KÖRPERLICHE AKTIVITÄT: In der LETZTEN WOCHE: An wie vielen Tagen waren Sie insgesamt 30 Minuten oder länger körperlich aktiv, sodass Ihre Herzfrequenz anstieg? Dies kann Sport, Übungen, zügiges Gehen oder Radfahren, als Freizeitaktivität oder zur Fortbewegung, einschließen. Hausarbeiten oder körperliche Aktivitäten, die Teil Ihres Jobs sind, sind nicht hinzuzuzählen. Zeitraum der letzten 14 Tage betrachtet)?*Kein Tag1 Tag2 Tage3 Tage4 Tage5 Tage6 Tage7 Tage
