Anmeldung FPZ Therapie „*“ zeigt erforderliche Felder an Name* Vorname Nachname Geburtsdatum*Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Monat123456789101112Jahr2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Anschrift* Straße und Hausnummer Ort PLZ Mobilnummer*E-Mail* An diese E-Mail-Adresse wird eine Kopie der Anmeldung geschickt.Krankenkasse* Versichertennummer* Zahlungsart* Einzug per Lastschrift Rechnung Zahlungsrhythmus* Quartalsweise Halbjährlich Jährlich Einwilligung Hiermit erteile ich dem Medifit Nordenstadt Wiesbaden ein SEPA Lastschriftmandat für die Gebühren der FPZ Therapie.Bank Kontoinhaber:in Name, NachnameIBAN Einwilligung* Die Teilnehmerin oder der Teilnehmer hat eine ärztliche Verordnung für die FPZ-Therapie vorgelegt und bucht verbindlich die folgende FPZ-Therapie im Vitova Medifit Wiesbaden:*Eingangsanalyse 128,00 € 24 Therapieeinheiten (max. 3 Teilnehmer pro Einheit) je 35,00 € Abschlussanalyse 128,00 € Gesamtkosten 1096,00 €Einwilligung* Die Teilnehmerin oder Teilnehmer verpflichtet sich für die Gebühren in voller Höhe aufzukommen, sollte er keine Übernahmebestätigung durch ihre oder seine Krankenkasse vorgelegt haben.*Datenschutzerklärung Vitova Medifit Nordenstadt* Ich stimme der Datenschutzerklärung zu.Der Schutz Ihrer persönlichen Daten hat im Vitova Medifit Nordenstadt, vertreten durch die Medifit Wiesbaden GmbH, einen besonderen Stellenwert. Verantwortliche Stelle: Vitova Medifit (vertreten durch Medifit Wiesbaden GmbH)Borsigstr. 265205 Wiesbaden Fon: +49 (0) 6122 77 89 40 E-Mail: nordenstadt@vitova-medifit.de Datenschutzbeauftragter: Der Datenschützer Oliver DauphinSemmelweisstrasse 6290482 Nürnberg Fon: +49 (0) 911 5988487Fax: +49 (0) 911 5988489E-Mail: info@derdatenschuetzer.com Zuständige Aufsichtsbehörde: Der Hessische Beauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit Postfach 3163 65021 Wiesbaden Fon: +49 (0) 611 14080 Informationen zum Datenschutz: Die Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung erfolgen auf Grund eines mit Ihnen geschlossenen Vertrages,einer erteilten Einwilligung oder einer rechtlichenErlaubnis. Wir erheben im Rahmen der Abwicklung von Verträgen Ihre Daten. Dabei beachten wir insbesondere die gesetzlichen Vorschriften der DSGVO. Ohne Ihre Einwilligung werden wir Ihre Bestands- und Nutzungsdaten nur erheben, verarbeiten oder nutzen, soweit dies für die Abwicklung des Vertragsverhältnisses erforderlich und sinnvoll ist. Ihnen stehen gegenüber der Vitova Meditit Nordenstadt folgende Rechte zu: Recht auf Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verar-beitung, auf Widerspruch aufgrund besonderer Situation einer betroffenen Person, Beschwerde bei der Aufsichtsbehörde sowie auf Daten-portabilität. Sofern die Verarbeitung auf Einwilligung beruht: Das Recht zum jederzeitigen Widerruf der Einwilligung. Bei Bedarf schreiben Sie uns bitte direkt eine E-Mail an datenschutz@vitova.de mit dem Betreff Datenschutz, damit wir Ihre Anfrage so schnell wie möglich beantworten können. Einwilligungen: Ich bin damit einverstanden, dass folgende Daten von der Vitova Medifit Nordenstadt verarbeitet bzw. genutzt werden. Gesundheits- und biometrische Daten: Für optimale Trainingssteuerung, Trainingsplanung sowie Betreuung. Bild für Mitgliedersoftware: Damit unser Trainer-Team Sie auf der Trainingsfläche zuordnen kann und eine optimale Betreuung gewährleistet wird. Check-In Daten: Wir speichern Anwesenheitsdaten von Ihren Studioaufenthalten , um Sie bezüglich der Trainingsplanung und -steuerung optimal beraten zu können. Kommunikation: Wir möchten Sie anlassbezogen per E-Mail, Telefon, SMS oder WhatsApp, auch nach Beendigung der Mitgliedschaft, über Terminänderungen und Neuigkeiten informieren. Sie habe das Recht, Ihre Einwilligung jederzeit zu widerrufen. Sie können uns den Widerruf per E-Mail unter datenschutz@vitova.de übermitteln.AnmerkungenDatum* TT Punkt MM Punkt JJJJ Unterschrift*